Eisenmangel durch die Regelblutung

Frau Dr. med. Lydia Unger-Hunt führt das Interview mit Prof. Dr. med. Christian Breymann, Gynäkologen aus Zürich, und dem Allgemeinmediziner Dr. med. Urs Hürlimann, Allgemeinmediziner aus Hünenberg. Im Fokus des Gesprächs stehen die Rollen von Gynäkolog:innen und Hausärzt:innen bei der Diagnose und Behandlung von Eisenmangel, der durch eine Hypermenorrhö verursacht wird – mit oder ohne begleitende Anämie.

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Frauen mit Hypermenorrhö (HMB) werden häufig entweder von Hausärzt:innen, Gynäkolog:innen oder sogar von beiden behandelt. Welche Rolle sollten Ihrer Meinung nach Fachärzt:innen bei der Behandlung von Patientinnen haben, wenn diese z.B. über Müdigkeit klagen?

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Prof. Christian Breymann: Das «häufig» wage ich zu bezweifeln, da Frauen von beiden Fachgruppen, gemäss eines von uns publizierten Surveys an 4’000 Frauen, unterdiagnostiziert und unterbehandelt wurden. Von beiden Gruppen werden Frauen eher selten behandelt. Hausärzt:innen können sicher einen Eisenmangel entdecken und dann zur weiteren Betreuung an Fachärzt:innen überweisen; ich sehe unsere Aufgabe ganz klar als die der Durchführer:innen der Diagnostik, der Überwacher:innen der Nachhaltigkeit der Therapie beziehungsweise der Behandler:innen der Ursache der HMB, die mittlerweile übrigens eher als HUB bezeichnet wird – «heavy uterine bleeding».

Ein wichtiges Problem ist die Unspezifität einiger Symptome der HMB/HUB: Fatigue, Müdigkeit, Haarausfall oder Kältegefühl. Bei Nennung dieser Symptome plus Vorliegen starker Blutungen sollten Hämoglobin- und Ferritinwerte bestimmt werden, die eine HUB nachweisen können. Die Symptome können ebenso bei Schilddrüsenproblemen, Depression oder anderen Vitaminmangelzuständen vorliegen.

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<< Frauen mit HMB sind oft unterdiagnostiziert und unterbehandelt.>>

Prof. Christian Breymann, Zürich

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Dr. Urs Hürlimann: In der Regel sprechen die Frauen das Thema häufig bei ihren Gynäkolog:innen an, oder sie fragen von sich aus gezielt danach. Gelegentlich wird die Patientin auch dann zu uns in die Grundversorgung zur Kontrolle geschickt – wenn es sich ergibt, übernehmen wir auch die Infusionen. Bei einer Frau, die über Müdigkeit klagt, würde ich neben dem Speichereisen und dem Blutbild auch das CRP zur Validität des Ferritinwerts untersuchen, meiner Meinung nach ist hier auch die Schilddrüse zu begutachten; zusätzlich könnten je nach Ernährungsstatus Vitamin B12 und der Holo-Transcobalamin-Wert untersucht werden und eine (Familien)anamnese könnte durchgeführt werden hinsichtlich möglicher Probleme bei der Verdauung, Diabetes oder Nierenkrankheiten. Zur Behandlung: In der Schweiz unterliegen wir einer gewissen Einschränkung. Vor Verabreichung der Infusion muss erst eine orale Eisenverabreichung erfolglos oder unverträglich sein.

Gynäkolog:innen behandeln meistens die Ursache der HMB, die Hausärzt:innen die Symptome, und sie sind meistens zuständig für die Eisentherapie. Hat jeder Fachbereich seine spezifische Rolle?

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Prof. Christian Breymann: Nein, diese Aufteilung ist nicht häufig der Fall. Es gibt keine Überlagerung und auch keine Aufgabenverteilung in dem Sinn. Die spezifische Rolle sehe ich ganz klar bei den Gynäkolog:innen, wie schon gesagt vor allem für die Behandlung der Ursache der HUB; Hausärzt:innen können natürlich die Eisenbehandlung übernehmen, viele sind allerdings eher zurückhaltend bei Infusionen.

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Dr. Urs Hürlimann: Meines Wissens übernehmen die Gynäkolog:innen die Eiseninfusionen zum Teil, der gynäkologische Fachbereich ist aber sicher zuständig für die Behandlung der Ursache der HMB.

Wo liegen die Ferritin- und Hämoglobingrenzwerte für die Feststellung eines Eisenmangels und/oder einerEisenmangelanämie?

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Prof. Christian Breymann: Normalerweise sprechen wir bei einem Hämoglobinwert <12 g/dl von einer Anämie beziehungsweise bei einem Ferritinwert von <30 µg/l von einem Eisenmangel – zwischen 20 und 30 µg/l liegt je nach Labor ein Graubereich. Aber eine gewisse Korrelation ist vorhanden: Bei einem Ferritinwert <30 µg/l haben 80% der Frauen leere Eisenspeicher.

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<< Ein Hämoglobinwert unter 12 g/dl bei einer Frau erfordert eine Eisensubstitution.>>

Dr. med. Urs Hürlimann, Hünenberg

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Dr. Urs Hürlimann: Dazu gibt es derzeit keine einheitliche Guideline, aber allgemeine Empfehlungen: Bei Ferritin <50 µg/lund gleichzeitiger Symptomatik – Müdigkeit, rasche Erschöpfung, vielleicht Haarausfall – erfolgt die Substitution. Ohne Symptome ist das Vorgehen individueller, manche geben eine Substitution ab 30 µg/l, manche ab 20 µg/l, ich ab 30 µg/l. Ein Hämoglobinwert unter 12 g/dl bei einer Frau erfordert meiner Meinung nach immer eine Eisensubstitution.

Eisenmangel/-anämie (ID/A) ist eine sehr häufige Konsequenz der HMB, was empfehlen Sie als Therapie und als Follow-up?

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Prof. Christian Breymann: Die Therapie richtet sich nach der Schwere des Eisenmangels und den Symptomen. Bei einem schweren Mangel mit entsprechenden Symptomen wird z.B. eher eine intravenöse Eisentherapie angestrebt als bei nur mildem oder mittelschwerem Eisenmangel. Wenn keine Anämie vorliegt, kann man versuchen, primär orale Eisenpräparate zu verwenden, aber in gewissen Zeitintervallen ist der Therapieerfolg zu kontrollieren. Orales Eisen hat natürlich limitierende Faktoren, dazu zählt die häufige Unverträglichkeit im Gastrointestinaltrakt mit nachfolgend verminderter Compliance. Und selbst bei regelmässiger Einnahme liegt die Resorption der meisten Präparate nur bei rund 5–10%; mit Eisentabletten kommt man dem Verlust also kaum hinterher. Orales Eisen hat sicher seinen Platz bei leichtem Mangel, vor allem ohne Anämie, mit entsprechenden Informationen zur Einnahme, aber bei schweren Situationen ist es oft unzureichend. Hat orales Eisen in einem bestimmten Zeitfenster keine Wirkung, ist also i.v. Eisen in Betracht zu ziehen – insbesondere dann, wenn eine Anämie vorliegt. Der Wechsel muss bei ausbleibendem Therapieerfolg aber wirklich rechtzeitig erfolgen.

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Dr. Urs Hürlimann: Die orale Eisentherapie wird schon angenommen, vor allem bei Patientinnen mit Injektionsphobie, aber nicht so selten ist der Effekt auch nach ein paar Monaten einfach nicht sehr gross. Ich favorisiere klar die Infusionstherapie, sie ist einfacher und schneller.

Was wäre das ideale Vorgehen in der Schweiz, um eine offizielle Leitlinie für die Behandlung einer ID/A – neben allen anderen Optionen zur Behandlung der Blutung – einzuführen?

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Prof. Christian Breymann: Eine Leitlinie oder ein Expertenbrief zu diesem Thema wäre sicherlich sinnvoll, insbesondere von der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe(SGGG). Die Cut-off-Werte und die Richtlinien für das Follow-up sowie die Behandlung sind derzeit ziemlich gemischt. Als erster Schritt könnte ein Expertengremium einberufen werden, vielleicht über eine Anfrage an die SGGG, ob Interesse an einer solchen Gruppe bestünde. Da gibt es sicher verschiedene Ansatzpunkte.

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Dr. Urs Hürlimann: Die Einführung einer derartigen Guideline wäre sicher spannend. Mein Vorschlag wäre das Aufstellen einer Arbeitsgruppe aus den verschiedenen Fachbereichen, die dann die Datenlage durchforstet und auf Basis der Ergebnisse eine Guideline entwickelt.

Worin besteht Ihrer Meinung nach die Herausforderung bei der Diagnose der Symptome von HMB? Denken Sie, dass es wichtig wäre, offener über das Thema HMBzu sprechen und bereits Jugendliche darüber aufzuklären, z.B. in der Schule?

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Prof. Christian Breymann: Aus meiner Sicht warten die Frauen lange, bis sie mit Symptomen oder Problemen zum Arzt/zur Ärztin gehen. Häufig denken sie, es sei normal, bei der Menstruation übermässig viel Blut zu verlieren, oder dass sie immer müde sind oder Kreislaufprobleme haben. Deswegen ist es so wichtig, aktiv nach dieser Symptomatik zu fragen, etwa die Stärke der Menstruation zu erfragen – das sollte man als Arzt oder Ärztin wissen, was das eigentlich ist; und dann natürlich zuzuhören. Wie lange dauert die Blutung, wie viele Binden/Tampons benutzen Sie, verlieren Sie Koagel in den ersten Tagen, hatten Sie schon eine blutige Hose in der Arbeit? Also wirklich praxisnahe Fragen. Und natürlich sollte man das Thema offen ansprechen.

Die Idee, mit Jugendlichen in der Schule darüber zu sprechen, halte ich für übertrieben bzw. für verfrüht; ausserdem wüsste ich nicht, wer das machen sollte – wie soll eine Lehrerin oder Schülerin die Blutung einstufen? Die Aufklärung ist die Rolle vonHausärzt:innen oder Gynäkolog:innen.

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Dr. Urs Hürlimann: Hier gibt es sicher Luft nach oben. Natürlich ist das Schaffen von Bewusstsein für diese Problematik im jugendlichen Alter schwierig. In der Schule wird nach meinem Wissen nicht systematisch darüber gesprochen, das könnte man sicher verbessern.Junge Mädchen in der 2. Oberstufe – also im Alter von 12 bis 13 Jahren – kommen noch für die schulärztliche Reihenuntersuchung in die Praxis, und in diesem Rahmen wird auch die Regelblutung angesprochen. Ansonsten wird die Regelblutung vielleicht noch im Rahmen der Sexualkunde thematisiert, wobei dies wahrscheinlich sehr von der jeweiligen Lehrkraft abhängig ist und gewisse Hemmungen bestimmt vorhanden sind.

Meistens gehen Gynäkolog:innen davon aus, dass die Behandlung von HMB-Ursachen automatisch zu einer ausreichenden ID/A-Korrektur führt. Was ist Ihre Meinung dazu und was sollte unternommen werden, um diese Denkweise zu ändern?

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Prof. Christian Breymann: Man kann sicher nicht von einer automatischen oder nachhaltigen Korrektur ausgehen! Natürlich führt die Behandlung oft zu einer Verbesserung, aber eben nicht immer, und der Eisenmangel ist damit auch nicht immer nachhaltig korrigiert. Das sollten Ärzt:innen wissen. Bei der Behandlung von Frauen mit Myomen oder uterinen Polypen oder Schleimhautwucherungen beispielsweise werden unabhängig vom verabreichten Eisenpräparat später wieder starke Blutungen auftreten, dann ist der Effekt wieder weg. Eine Korrektur kann also auch vorübergehend sein. Von einer dauerhaften Korrektur kann man nur bei dauerhafter Kontrolle ausgehen.

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Quelle: Eisenmangel durch die Regelblutung (Dr. med. Lydia Unger-Hunt)