Carence en fer due aux règles

Lydia Unger-Hunt mène l'entretien avec le professeur Christian Breymann, gynécologue à Zurich, et le docteur Urs Hürlimann, médecin généraliste à Hünenberg. L'entretien se concentre sur les rôles des gynécologues et des médecins généralistes dans le diagnostic et le traitement de la carence en fer causée par une hyperménorrhée - avec ou sans anémie associée.

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Les femmes souffrant d'hyperménorrhée sont souvent traitées soit par des médecins généralistes, soit par des gynécologues, voire par les deux. Quel devrait être, selon vous, le rôle des spécialistes dans le traitement des patientes qui se plaignent, par exemple, de fatigue ?

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Prof. Christian Breymann : J'ose douter du "souvent", car les femmes ont été sous-diagnostiquées et sous-traitées par les deux groupes de spécialistes, selon une étude que nous avons publiée sur 4 000 femmes. Les femmes sont plutôt rarement traitées par les deux groupes. Les médecins de famille peuvent certainement déceler une carence en fer et orienter les patientes vers des spécialistes pour la suite de leur prise en charge ; je considère que notre rôle est clairement de poser le diagnostic, de surveiller la durabilité du traitement et de traiter la cause de l'HMB, que l'on appelle désormais plutôt HUB - "heavy uterine bleeding".

Un problème important est la non-spécificité de certains symptômes de l'HMB/HUB : la fatigue, la chute des cheveux ou la sensation de froid. Si ces symptômes sont mentionnés, plus la présence de saignements importants, il convient de déterminer les taux d'hémoglobine et de ferritine, qui peuvent révéler une HUB. Les symptômes peuvent également être présents en cas de problèmes de thyroïde, de dépression ou d'autres carences vitaminiques.

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<< Frauen mit HMB sind oft unterdiagnostiziert und unterbehandelt.>>

Prof. Christian Breymann, Zurich

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Dr Urs Hürlimann : En règle générale, les femmes abordent souvent le sujet avec leur gynécologue, ou elles le demandent d'elles-mêmes. Il arrive aussi que la patiente soit envoyée chez nous en soins primaires pour un contrôle - si cela se présente, nous nous chargeons aussi des perfusions. Chez une femme qui se plaint de fatigue, j'examinerais non seulement le fer de réserve et la formule sanguine, mais aussi la CRP pour valider le taux de ferritine ; à mon avis, il faut aussi examiner la thyroïde ; en outre, selon l'état nutritionnel, on pourrait examiner la vitamine B12 et le taux d'holo-transcobalamine, et on pourrait faire une anamnèse (familiale) concernant d'éventuels problèmes de digestion, de diabète ou de maladie rénale. Concernant le traitement : En Suisse, nous sommes soumis à une certaine restriction. Avant d'administrer la perfusion, il faut d'abord que l'administration de fer par voie orale ait échoué ou soit incompatible.

Les gynécologues traitent généralement la cause de l'HMB, les médecins généralistes les symptômes et sont généralement responsables de la thérapie à base de fer. Chaque spécialité a-t-elle un rôle spécifique ?

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Prof. Christian Breymann : Non, cette répartition n'est pas fréquente. Il n'y a pas de superposition ni de répartition des tâches dans ce sens. Je vois clairement le rôle spécifique des gynécologues, comme je l'ai déjà dit, surtout pour le traitement de la cause de la HUB ; les médecins généralistes peuvent bien sûr se charger du traitement par fer, mais beaucoup sont plutôt réticents à administrer des perfusions.

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Dr Urs Hürlimann : A ma connaissance, les gynécologues se chargent en partie des perfusions de fer, mais le service de gynécologie est certainement compétent pour le traitement de la cause de l'HMB.

Où se situent les valeurs limites de ferritine et d'hémoglobine pour la détection d'une carence en fer et/ou d'une anémie ferriprive ?

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Prof. Christian Breymann: Normalerweise sprechen wir bei einem Hämoglobinwert <12 g/dl von einer Anämie beziehungsweise bei einem Ferritinwert von <30 µg/l von einem Eisenmangel – zwischen 20 und 30 µg/l liegt je nach Labor ein Graubereich. Aber eine gewisse Korrelation ist vorhanden: Bei einem Ferritinwert <30 µg/l haben 80% der Frauen leere Eisenspeicher.

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<< Ein Hämoglobinwert unter 12 g/dl bei einer Frau erfordert eine Eisensubstitution.>>

Dr. med. Urs Hürlimann, Hünenberg

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Dr. Urs Hürlimann: Dazu gibt es derzeit keine einheitliche Guideline, aber allgemeine Empfehlungen: Bei Ferritin <50 µg/lund gleichzeitiger Symptomatik – Müdigkeit, rasche Erschöpfung, vielleicht Haarausfall – erfolgt die Substitution. Ohne Symptome ist das Vorgehen individueller, manche geben eine Substitution ab 30 µg/l, manche ab 20 µg/l, ich ab 30 µg/l. Ein Hämoglobinwert unter 12 g/dl bei einer Frau erfordert meiner Meinung nach immer eine Eisensubstitution.

La carence/anémie en fer (ID/A) est une conséquence très fréquente de l'HMB, que recommandez-vous comme traitement et comme suivi ?

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Pr Christian Breymann: Le traitement dépend de la gravité de la carence en fer et des symptômes. Par exemple, en cas de carence grave accompagnée de symptômes correspondants, on optera plutôt pour une thérapie intraveineuse de fer que pour une carence en fer seulement légère ou modérée. En l'absence d'anémie, on peut essayer d'utiliser en premier lieu des préparations orales à base de fer, mais il convient de contrôler le succès du traitement à certains intervalles de temps. Le fer oral a bien sûr des facteurs limitants, parmi lesquels l'intolérance fréquente dans le tractus gastro-intestinal, suivie d'une observance réduite. Et même en cas de prise régulière, la résorption de la plupart des préparations n'est que d'environ 5-10% ; les comprimés de fer ne permettent donc guère de rattraper les pertes. Le fer oral a certainement sa place en cas de carence légère, surtout sans anémie, avec des informations adéquates sur la prise, mais il est souvent insuffisant dans les situations graves. Si le fer oral n'a pas d'effet dans un certain laps de temps, il faut donc envisager le fer i.v., surtout s'il y a une anémie. Le changement doit toutefois vraiment être effectué à temps en cas d'absence de succès thérapeutique.

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Dr Urs Hürlimann : La thérapie orale par le fer est déjà acceptée, surtout chez les patientes qui ont la phobie des injections, mais il n'est pas rare que l'effet ne soit tout simplement pas très important, même après quelques mois. Je favorise clairement la thérapie par perfusion, elle est plus simple et plus rapide.

Quelle serait la procédure idéale en Suisse pour introduire une ligne directrice officielle pour le traitement d'un ID/A - en plus de toutes les autres options de traitement de l'hémorragie ?

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Pr Christian Breymann: Une ligne directrice ou une lettre d'experts sur ce sujet serait certainement utile, notamment de la part de la Société suisse de gynécologie et d'obstétrique(SSGO). Les valeurs de cut-off et les directives pour le suivi et le traitement sont actuellement assez mitigées. La première étape pourrait consister à convoquer un groupe d'experts, peut-être en demandant à la SSGO s'il y a un intérêt pour un tel groupe. Il y a certainement différents points de départ.

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Dr Urs Hürlimann : L'introduction d'une telle ligne directrice serait certainement passionnante. Ma proposition serait de mettre sur pied un groupe de travail composé des différents domaines spécialisés, qui passerait ensuite au crible les données disponibles et élaborerait une guideline sur la base des résultats.

Selon vous, quel est le défi à relever pour diagnostiquer les symptômes de l'HMB ? Pensez-vous qu'il serait important de parler plus ouvertement de l'HMB et d'en informer les jeunes, par exemple à l'école ?

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Pr Christian Breymann: De mon point de vue, les femmes attendent longtemps avant de consulter un médecin pour des symptômes ou des problèmes. Souvent, elles pensent qu'il est normal de perdre trop de sang pendant les règles, ou qu'elles sont toujours fatiguées ou ont des problèmes de circulation. C'est pourquoi il est si important de poser activement des questions sur ces symptômes, de demander par exemple l'intensité des règles - en tant que médecin, on devrait savoir ce que c'est en réalité ; et ensuite, bien sûr, d'écouter. Combien de temps durent les saignements, combien de serviettes/tampons utilisez-vous, perdez-vous du gel les premiers jours, avez-vous déjà eu un pantalon ensanglanté au travail ? Donc des questions vraiment pratiques. Et bien sûr, il faut aborder le sujet ouvertement.

L'idée d'en parler aux jeunes à l'école me semble exagérée ou prématurée ; en outre, je ne vois pas qui pourrait le faire - comment une enseignante ou une élève pourrait-elle qualifier un saignement ? L'information est le rôle des médecins généralistes ou des gynécologues.

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Dr Urs Hürlimann : Il y a certainement une marge de progression dans ce domaine. Il est bien sûr difficile de faire prendre conscience de cette problématique à l'adolescence. A ma connaissance, on n'en parle pas systématiquement à l'école, ce qui pourrait certainement être amélioré.Les jeunes filles en 2e année secondaire - c'est-à-dire à l'âge de 12 à 13 ans - viennent encore au cabinet médical pour l'examen médical scolaire et c'est dans ce cadre que les règles sont abordées. Sinon, les règles sont peut-être encore abordées dans le cadre de l'éducation sexuelle, bien que cela dépende probablement beaucoup de l'enseignant concerné et qu'il existe certainement certaines inhibitions.

La plupart du temps, les gynécologues partent du principe que le traitement des causes de l'HMB entraîne automatiquement une correction suffisante de l'ID/A. Quelle est votre opinion à ce sujet et que devrait-on faire pour changer cette façon de penser ?

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Prof. Christian Breymann: On ne peut certainement pas partir du principe d'une correction automatique ou durable ! Bien sûr, le traitement conduit souvent à une amélioration, mais pas toujours, et la carence en fer n'est pas toujours corrigée de manière durable. Les médecins devraient le savoir. Lors du traitement de femmes atteintes de myomes, de polypes utérins ou d'excroissances de la muqueuse, par exemple, des saignements importants surviendront plus tard, indépendamment de la préparation à base de fer administrée, et l'effet disparaîtra alors à nouveau. Une correction peut donc aussi être temporaire. On ne peut parler de correction durable qu'en cas de contrôle permanent.

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Source : Carence en fer due aux règles (Dr. med. Lydia Unger-Hunt)