Carenza di ferro dovuta alle mestruazioni

La dott.ssa Lydia Unger-Hunt conduce l'intervista con il prof. dott. Christian Breymann, ginecologo di Zurigo, e il dott. Urs Hürlimann, medico di base di Hünenberg. La discussione si concentra sul ruolo del ginecologo e del medico di base nella diagnosi e nel trattamento della carenza di ferro causata dall'ipermenorrea, con o senza anemia.

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Le donne con ipermenorrea (HMB) sono spesso trattate dal medico di famiglia, dal ginecologo o da entrambi. Secondo lei, che ruolo dovrebbero avere gli specialisti nel trattamento delle pazienti che lamentano, ad esempio, stanchezza?

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Prof Christian Breymann: Mi permetto di dubitare del "spesso", poiché le donne sono state sottodiagnosticate e sottotrattate da entrambi i gruppi di specialisti, secondo un'indagine su 4.000 donne da noi pubblicata. Le donne sono raramente trattate da entrambi i gruppi. I medici di base possono certamente rilevare una carenza di ferro e quindi indirizzare le donne agli specialisti per ulteriori cure; per me il nostro compito è chiaramente quello di effettuare la diagnosi, monitorare la sostenibilità della terapia o trattare la causa dell'HMB, che oggi viene più comunemente chiamata HUB - "heavy uterine bleeding".

Un problema importante è la non specificità di alcuni sintomi di HMB/HUB: affaticamento, stanchezza, perdita di capelli o sensazione di freddo. Se vengono menzionati questi sintomi e la presenza di forti emorragie, è necessario determinare i livelli di emoglobina e ferritina per individuare l'HUB. I sintomi possono essere presenti anche in caso di problemi alla tiroide, depressione o altre carenze vitaminiche.

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<< Frauen mit HMB sind oft unterdiagnostiziert und unterbehandelt.>>

Prof Christian Breymann, Zurigo

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Dr. Urs Hürlimann: Di norma, le donne sollevano spesso il problema con il proprio ginecologo, oppure lo chiedono loro stesse. Occasionalmente, la paziente viene anche inviata a noi dell'assistenza primaria per un controllo - se necessario, ci occupiamo anche delle infusioni. In una donna che lamenta stanchezza, oltre al ferro salivare e all'emocromo, esaminerei anche la CRP per convalidare il valore della ferritina; a mio avviso, in questo caso andrebbe esaminata anche la tiroide; a seconda dello stato nutrizionale, si potrebbero esaminare anche la vitamina B12 e il valore dell'olo-transcobalamina e si potrebbe fare un'anamnesi (familiare) per quanto riguarda eventuali problemi digestivi, diabete o malattie renali. Trattamento: In Svizzera siamo soggetti a una certa restrizione. Prima di somministrare l'infusione, la somministrazione di ferro per via orale deve essere infruttuosa o intollerabile.

I ginecologi di solito trattano la causa dell'HMB, i medici di base trattano i sintomi e di solito sono responsabili della terapia del ferro. Ogni specialità ha un ruolo specifico?

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Prof Christian Breymann: No, spesso questa divisione non avviene. Non c'è sovrapposizione né divisione di responsabilità in questo senso. Come già detto, vedo chiaramente il ruolo specifico dei ginecologi, soprattutto per il trattamento della causa dell'HUB; i medici di base possono ovviamente occuparsi del trattamento del ferro, ma molti sono piuttosto riluttanti a somministrare infusioni.

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Dr. Urs Hürlimann: Per quanto ne so, i ginecologi sono responsabili di alcune infusioni di ferro, ma il reparto di ginecologia è certamente responsabile del trattamento della causa dell'HMB.

Quali sono i valori soglia di ferritina ed emoglobina per determinare la carenza di ferro e/o l'anemia da carenza di ferro?

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Prof. Christian Breymann: Normalerweise sprechen wir bei einem Hämoglobinwert <12 g/dl von einer Anämie beziehungsweise bei einem Ferritinwert von <30 µg/l von einem Eisenmangel – zwischen 20 und 30 µg/l liegt je nach Labor ein Graubereich. Aber eine gewisse Korrelation ist vorhanden: Bei einem Ferritinwert <30 µg/l haben 80% der Frauen leere Eisenspeicher.

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<< Ein Hämoglobinwert unter 12 g/dl bei einer Frau erfordert eine Eisensubstitution.>>

Dott. Urs Hürlimann, Hünenberg

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Dr. Urs Hürlimann: Dazu gibt es derzeit keine einheitliche Guideline, aber allgemeine Empfehlungen: Bei Ferritin <50 µg/lund gleichzeitiger Symptomatik – Müdigkeit, rasche Erschöpfung, vielleicht Haarausfall – erfolgt die Substitution. Ohne Symptome ist das Vorgehen individueller, manche geben eine Substitution ab 30 µg/l, manche ab 20 µg/l, ich ab 30 µg/l. Ein Hämoglobinwert unter 12 g/dl bei einer Frau erfordert meiner Meinung nach immer eine Eisensubstitution.

La carenza di ferro/anemia (ID/A) è una conseguenza molto comune dell'HMB, cosa consiglia come terapia e follow-up?

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Prof Christian Breymann: La terapia dipende dalla gravità della carenza di ferro e dai sintomi. In caso di carenza grave con sintomi corrispondenti, ad esempio, è più probabile che si ricorra a una terapia di ferro per via endovenosa rispetto a una carenza di ferro lieve o moderata. Se non c'è anemia, si può tentare di utilizzare principalmente preparati di ferro per via orale, ma il successo della terapia deve essere monitorato a determinati intervalli. Il ferro per via orale presenta naturalmente dei fattori limitanti, tra cui una frequente intolleranza nel tratto gastrointestinale con conseguente riduzione della compliance. Inoltre, anche quando viene assunto regolarmente, l'assorbimento della maggior parte dei preparati si aggira intorno al 5-10%; le compresse di ferro sono quindi a malapena in grado di tenere il passo con le perdite. Il ferro per via orale ha certamente un suo ruolo nei casi di carenza lieve, soprattutto in assenza di anemia, con un'adeguata informazione sulle modalità di assunzione, ma è spesso inadeguato nelle situazioni più gravi. Se il ferro orale non ha effetto entro un certo periodo di tempo, si dovrebbe prendere in considerazione l'assunzione di ferro per via endovenosa, soprattutto se è presente anemia. Tuttavia, il cambiamento deve essere effettuato in tempo utile se la terapia non ha successo.

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Dr. Urs Hürlimann: La terapia orale con il ferro è già accettata, soprattutto dai pazienti che soffrono di fobia per le iniezioni, ma non è raro che l'effetto non sia molto buono già dopo alcuni mesi. Sono decisamente favorevole alla terapia infusionale, che è più semplice e rapida.

Quale sarebbe la procedura ideale in Svizzera per introdurre una linea guida ufficiale per il trattamento dell'ID/A, oltre a tutte le altre opzioni per il trattamento dell'emorragia?

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Prof. Christian Breymann: Sarebbe sicuramente utile una linea guida o una lettera di esperti su questo argomento, soprattutto da parte della Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia (SGGG). I valori di cut-off e le linee guida per il follow-up e il trattamento sono attualmente piuttosto eterogenei. Il primo passo potrebbe essere quello di convocare un gruppo di esperti, magari chiedendo all'SGGG se vi sia interesse in tale gruppo. Esistono sicuramente diversi punti di partenza.

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Dr. Urs Hürlimann: L'introduzione di una linea guida di questo tipo sarebbe certamente entusiasmante. Il mio suggerimento è di istituire un gruppo di lavoro composto dalle varie aree specialistiche, che analizzi i dati e sviluppi una linea guida basata sui risultati.

Secondo lei, qual è la sfida nella diagnosi dei sintomi della HMB? Ritiene che sarebbe importante parlare più apertamente dell'HMB ed educare i giovani al riguardo, ad esempio a scuola?

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Prof Christian Breymann: Dal mio punto di vista, le donne aspettano molto tempo prima di andare dal medico in presenza di sintomi o problemi. Spesso pensano che sia normale perdere una quantità eccessiva di sangue durante le mestruazioni, o che siano sempre stanche o abbiano problemi circolatori. Ecco perché è così importante chiedere attivamente di questi sintomi, ad esempio per scoprire quanto sono pesanti le mestruazioni - come medico dovreste sapere di cosa si tratta effettivamente; e poi, naturalmente, ascoltare. Quanto dura il sanguinamento, quanti assorbenti/tamponi usa, perde coaguli nei primi giorni, ha già avuto i pantaloni sporchi di sangue al lavoro? Sono domande molto pratiche. E naturalmente dovreste affrontare l'argomento apertamente.

Penso che l'idea di parlarne con gli adolescenti a scuola sia esagerata o prematura; inoltre, non so chi dovrebbe farlo: come dovrebbe un insegnante o uno studente classificare l'emorragia? L'educazione è il ruolo dei medici di famiglia o dei ginecologi.

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Dr. Urs Hürlimann: C'è sicuramente un margine di miglioramento. Certo, sensibilizzare la popolazione su questo tema in giovane età è difficile. Per quanto ne so, non se ne parla sistematicamente a scuola, e questo potrebbe certamente essere migliorato: le ragazze del secondo anno di scuola secondaria - cioè tra i 12 e i 13 anni - vengono ancora in studio per la visita medica scolastica, e le mestruazioni vengono affrontate anche in questo contesto. Altrimenti, le mestruazioni possono essere discusse nell'ambito dell'educazione sessuale, anche se probabilmente dipende molto dall'insegnante in questione e ci sono sicuramente delle inibizioni.

La maggior parte dei ginecologi ritiene che il trattamento delle cause dell'HMB porti automaticamente a una sufficiente correzione dell'ID/A. Qual è la sua opinione in merito e cosa si dovrebbe fare per cambiare questa mentalità?

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Prof Christian Breymann: Non si può certo ipotizzare una correzione automatica o duratura! Certo, il trattamento porta spesso a un miglioramento, ma non sempre, e non sempre la carenza di ferro viene corretta a lungo termine. I medici dovrebbero esserne consapevoli. Quando si trattano donne con fibromi, polipi uterini o escrescenze mucose, ad esempio, in seguito si verificheranno nuovamente forti emorragie, indipendentemente dall'integratore di ferro somministrato, e poi l'effetto sarà nuovamente scomparso. Una correzione può quindi essere anche temporanea. Una correzione permanente può essere ipotizzata solo con un monitoraggio permanente.

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Fonte: Carenza di ferro dovuta alle mestruazioni (Dr. Lydia Unger-Hunt, MD)